pl	Wilno, 00 stycznia 0000 roku 
lt	Vilnius, 0000 m. sausio mėn. 00 d. 

pl	REPUBLIKA LITEWSKA 
lt	LIETUVOS RESPUBLIKA 

pl	MINISTERSTWO SPRAW WEWNĘTRZNYCH 
lt	VIDAUS REIKALŲ MINISTERIJA 

pl	Komisariat do Spraw Uchodźców Wojennych 
lt	Karo Atbėgėliams Tvarkyti Komisariatas 

pl	Zaświadczenie Uchodźcy Wojennego Nr 123 
lt	Karo atbėgėlio liudijimas Nr. 123 

pl	Nazwisko: 
lt	Pavardė 

pl	Imię: 
lt	Vardas 

pl	Urodzony 
lt	Gimęs 

pl	Miejsce urodzenia: miasto Koło, powiat łódzki 
lt	Gimimo vieta: Kolo miestas, Lodzės apskritis 

pl	Stan cywilny: żonaty. 
lt	Šeimos padėtis: vedęs 

pl	Zarejestrowane dzieci w wieku do lat 17:  dzieci nie ma 
lt	Įregistruoti ligi 17 metų amžiaus vaikai: vaikų nėra 

pl	imiona i wiek 
lt	vardai ir amžius 

pl	miejsce na zdjęcie 
lt	Atvaizdas 

pl	Komendant 3 Posterunku Policji Miasta Wilna 
lt	Vilniaus Miesto Policijos 3 Nuov. viršininkas 

pl	(Podpis właściciela zaświadczenia i odcisk palca wskazującego prawej ręki). 
lt	(Liudijimo savininko parašas ir dešinės rankos smiliaus piršto atspaudas) 

pl	Rysopis: 
lt	Asmens žymės: 

pl	twarz podłużna 
lt	veidas: pailgas 

pl	włosy czarniawe 
lt	plaukai: juosvi 

pl	oczy brązowe 
lt	akys: rūdos 

pl	znaki szczególne 
lt	ypat. žymės: 

pl	To zaświadczenie uprawnia do pobytu w poniżej wymienionym miejscu warunkowo i obowiązuje do czasu odwołania. 
lt	Šis liudijimas duoda teisę   apsistoti   žemiau   nurodytoje vietoje bei sąlygomis ir galioja ligi bus atšauktas. 

pl	Nazwa instytucji, która wystawiła zaświadczenie: Komendant 3 Posterunku Policji Miasta Wilna, nr rejestr. instytucji 123. 
lt	Liudijimą davusi įstaiga: Vilniaus Miesto Policijos 3 policijos nuovados viršininkas, įst. registr. Nr. 123. 

pl	miejsce na pieczęć 
lt	A.V. 

pl	Podpis i stanowisko funkcjonariusza 
lt	Pareigūno parašas ir pareigos 

pl	Litewski Czerwony Krzyż. Książeczka pomocy dla uchodźcy wojennego wydana dnia 00.00.0000 roku. Nr 123. 
lt	L.R.K. Karo atbėgėlio šelpimo knygutė duota 0000 m. 00 m. 00d. Nr. 123 

pl	Litewski Czerwony Krzyż. Pomoc dla uchodźców wojennych. Komitet Żydowski w Wilnie 
lt	L.R.K. karo atbėgėliams šelpti Žydų komitetas Vilniuje 

pl	Na podstawie punktu 3 artykułu 14 Ustawy o Uchodźcach Wojennych to zaświadczenie jest zwolnione z opłaty (Dz.U. Nr 681, poz. 5043). 
lt	Karo atbėgėliams tvarkyti įstatymo str. 14 p. 3 (V. Ž. Nr. 681, eil. 5043) šis liudijimas nuo žyminio mokesčio atleidžiamas 

pl	Wymieniony w zaświadczeniu uchodźca dnia 00.00.0000r. zawarł związek małżeński z NN. 
lt	Liudijime pažymėtas atb. 0000.00.00d. vedė NN. 

pl	Podstawa: Zaświadczenie Nr 123 wydane przez Żydowski Oddział Urzędu Stanu Cywilnego w Nowej Wilejce 
lt	Pagrindas: N. Vilnios žydų metr. punkto paž. Nr. 123. 

pl	Wilno, dnia 00 lipca 0000r. 
lt	Vilnius, 0000m. liepos mėn. 00d. 

pl	Tymczasowo pełniący obowiązki Komendanta 3 Posterunku 
lt	L.e. 3 Nuovados V-ko p. 

pl	Miejsce na wpisy, gdzie i na jakich warunkach uchodźcy wydano pozwolenie na pobyt, oraz inne adnotacje policji. 
lt	Čia  žymima,  kurioje  vietoje bei kuriomis  sąlygomis atbėgėliui(ei) leista apsistoti, ir kiti policijos atzymėjimai. 

pl	Uchodźcy wymienionemu w niniejszym zaświadczeniu zostało wydane pozwolenie na zamieszkanie w mieście Wilnie. 
lt	Šiame liudijime pažymėtam atbėgėliui leista apsistoti Vilniaus mieste 

pl	ZAMELDOWANO Wilno 
lt	ĮREGISTRUOTA Vilnius 

pl	Komendant 3 Posterunku 
lt	3 Nuovados Viršininkas 

pl	Uchodźcy wymienionemu w zaświadczeniu wydano pozwolenie na siedmiodniowy wyjazd do Kowna. 
lt	Liudijime pažymėtam atbėgėliui leidžiama 7 dienom nuvykti į Kauno miestą. 