Чтобы принять решение, надо знать, от чего мы застрахованы, какие виды заболеваний входят в территориальную программу ОМС. Приниматься такие программы должны ежегодно, но дело это хлопотное, а потому и пользуются в Сарове пятый год программой базовой. Исполнительный директор ТФ ОМС распоряжается заодно и средствами на оплату дорогостоящих видов помощи. Только от этого горожанам не легче: информацией о том, как оплатить лечение на "большой земле" они не владеют.
А чем меньше гражданин о своих правах знает, тем спокойнее живется всем. Скажем, опубликовал "Городской курьер" информацию о заключении договора между нашим ТФ ОМС и Нижегородским кардиоцентром, нам говорят, зачем? Вдруг все граждане Сарова потребуют операции по коронарному шунтированию, как у Ельцина была? Это же дорогостоящая помощь! А какие виды помощи может получить рядовой житель, страдающий, скажем, ишемической болезнью сердца, кто знает? Ну кто-то, конечно, знает, вот только нам с вами не говорят.
Тем не менее, в 1997 году в Нижегородском кардиоцентре побывало 44 человека из Сарова. 18 из них прооперированы за счет средств ОМС. Фонд мог бы оплатить операции 24 больным. Но, к сожалению, система оказания бесплатной медицинской помощи в рамках ОМС не отлажена.
Лично мне известны два случая, когда наши врачи не смогли правильно поставить сложный диагноз и люди вынуждены были выехать в Москву, где за свой счет прошли диагностическое обследование и лечение. Все это стоило дорого, да и время было упущено. Вернувшись в город, люди попытались найти концы в клубках своих мытарств по ЦМСЧ-50. Стали выяснять, можно ли возместить затраты на лечение.
Скажу сразу: в фонде по ул.Ушакова, 20 гражданам ничего не возмещают. В договорах, которые подписали представители предприятий и администрации города с исполнительным директором ТФ ОМС К.Кондыриным, в разделе "Ответственность сторон" есть интересный пункт, по которому Фонд, если не сумел предоставить застрахованному качественную медицинскую помощь, уплачивает страхователю (предприятию) штраф. Интересен же этот пункт тем, что в отличие от типового документа, утвержденного правительством, имеет приписку, означающую, что пострадавший сначала должен посудиться с ТФ ОМС, а потом уже страхователь (предприятие) сумеет применить штрафные санкции фонду-страховщику. Во ВНИИЭФ юридическая служба самодеятельную приписочку отловила, поэтому там сейчас собраны заявления от пострадавших на кругленькую сумму.
Почему до сих пор институт не воспользовался своими правами? Видимо руководство опасается, что в качестве ответной меры исполнительная дирекция воспользуется другим пунктом раздела, определяющего ответственность сторон. Суть его несложна: "за несвоевременное или неполное перечисление страховых взносов Страхователь несет ответственность", то есть платит штрафы и пени. А у РФЯЦ-ВНИИЭФ сложная ситуация с финансированием. Что получается? Людям с августа задерживают зарплату. Они как-то умудрились заплатить за лечение, которое в соответствии с базовой программой ОМС должно было быть для них бесплатным, а защитить их некому.
Войдя в систему ОМС, исполнительная дирекция территориального фонда должна была организовать соответствующие правовые отношения. В 1996 году фонд стал выступать в роли страховой медицинской организации, то есть начал заключать договора страхования с предприятиями. В соответствии с ними фонд обязался организовывать и финансировать медицинскую помощь определенного объема и качества. Более того, договора ОМС работающего населения имеют приложение 01, которое лукаво называется "Территориальной программой обязательного медицинского страхования граждан". Все, кто держал этот опус в руках своих, не верьте глазам своим! Это программа не территориальная, а основные положения, переписанные из программы базовой. В сей филькиной грамоте не указаны ни виды, ни объемы медицинской помощи, которые нам, саровчанам, полагается получать бесплатно. Маскировкой выступает перечень специальностей, по которым осуществляется медицинская помощь в рамках "Перечня видов медицинской помощи, профилактических и лечебно-диагностических мероприятий и их объемов". Дан и список лечебных учреждений, где мы бесплатную помощь можем получить: ЦМСЧ-50, держитесь крепче - Областная больница им.Семашко (с которой, насколько мне известно, у нашего фонда договора в рамках ОМС нет - О.З.) и какие-то, то есть неназванные, лечебные учреждения бывшего Третьего главка. Зачем договору ОМС этот маск-халат? Оказывается, без территориальной программы, без перечня лечебных учреждений, с которыми у саровского ТФ ОМС заключены договора, документ этот подписан сторонами быть не может. Исполнительная дирекция, готовившая документ, из положения вышла. Осталось гражданам города научиться с такой же ловкостью решать собственные проблемы со здоровьем.
В свое время наша газета выступала против приглашения на наше страховое поле московской страховой компании "Макс". Мы надеялись, что функции страховщика выполнит страховой отдел ТФ ОМС. Но при сегодняшней позиции исполнительного директора К.Кондырина, видимо, только страховая компания сумеет защитить тех, кто ей доверится.