Национальный проект сел на мель?

По статистике, сегодня 65% российских семей ограничиваются одним ребенком. И лишь каждая третья семья отваживается на второго. Трое и больше детей – лишь в шести семьях из ста. «Нам сегодня нужно простимулировать хотя бы стремление иметь в семье двоих детей», – сказал президент в своем ежегодном послании. Женщинам за второго ребенка обещан «базовый материнский капитал», который она по своему выбору сможет использовать в трех целях: на приобретение жилья, оплату обучения ребенка или на свою собственную пенсию. Президент пообещал, и правительству теперь не выкрутиться. И пособия на ребенка придется поднимать, и часть расходов за детский сад гасить… Увеличивать в 2007 году, когда запустят нацпроект по демографии, собираются и «вес» родовых сертификатов, которые уже действуют с 1 января этого года. Захотелось узнать, как это происходит в Сарове. И оказалось, что все не так бело-розово-пушисто, как хотелось бы.

Основная идея программы родовых сертификатов в рамках нацпроекта по здравоохранению – не просто поднять финансирование роддомов и женских консультаций, а направить деньги за конкретной пациенткой, надеясь, что она сама пойдет туда, где хорошо. То есть простимулировать тех, кто уже сейчас работает лучше других. Но в Сарове – единственный родильный дом. И Центр здоровья женщины, где наблюдаются беременные, один. И оба этих учреждения – части единой системы. Конкуренция отсутствует. Формально женщина может наблюдаться по поводу беременности или рожать в любом медицинском учреждении России, но реально большинство будет рожать по месту жительства. Так что же может дать родовой сертификат женщинам Сарова?

За родовые сертификаты (РС) деньги медицинским учреждениям (государственным, не частным!) перечисляет Фонд социального страхования (ФСС). Январские и февральские сертификаты нашим медикам оплачивало Нижегородское региональное отделение, с марта их перечислением занимается саровский филиал ФСС.

Нина Дмитриевна Какарькина, директор саровского филиала Нижегородского регионального отделения ФСС:

– Родовой сертификат состоит из двух талонов. За первый, который выдается женской консультации, ФСС оплачивает 2 тысячи рублей, из которых 60% дается на заработную плату, а 40% – на приобретение оборудования. За второй талон ФСС перечисляет 5 тысяч рублей родильному дому, из них 40% идет на заработную плату и 60% – на приобретение оборудования. За март мы перечислили 104 тысячи за первый талон (52 шт.) и 265 – за второй (53 шт.), за апрель мы перечисляем 120 тысяч за первый талон (60 шт.) и 230 – за второй (46 шт.).

Как видим, опосредованное влияние на качество ведения беременных и родовспоможение может идти за счет стимулирования труда медиков и приобретения оборудования. А как конкретно это происходит, мы спросили у заведующей женской консультацией поликлиники № 1 Е.Н.Кислой:

– РС оплачивается женской консультации после того, как женщина доносила беременность до 30 недель, и при условии, если она стоит у нас на учете не менее 12 недель. Встать на учет надо достаточно рано, регулярно наблюдаться и сохранить беременность. Полученные от сертификатов средства женская консультация может использовать на любые траты, кроме капремонта и оплаты коммунальных услуг. Мы направляем их на развитие акушерско­гинекологической службы. В этом году запланирована покупка двух фетальных мониторов экспертного качества. Они отличаются от имеющихся у нас тем, что позволяют контролировать сердцебиение плода и записывать кардиотокограмму уже с 24 недель. Это значит, что во втором триместре беременности мы cможем получить оценку состояния плода без дополнительных вмешательств, без ультразвукового исследования, которое не всегда безвредно для плода. К концу года мы уже будем иметь эти аппараты. Один – для женской консультации, второй – для родильного дома, с его помощью можно будет наблюдать состояние ребенка и матери во время родов. Часть денег планируем использовать для весьма дорогостоящего в наши дни обучения на рабочих местах ведущих специалистов – неонатологов, акушеров и гинекологов. Будем посылать их осваивать новейшие методики в лучших клиниках Москвы и Петербурга.

В январе ЦМСЧ­50 перешла полностью в подчинение Федерального медико­биологического агентства (ФМБА). В собственность ФМБА переданы большинство зданий, персонал стал получать зарплату из федерального, а не из городского кармана. Вот тут то и началось самое интересное.

Когда депутаты городской думы принимали решение о передаче комплекса имущества ЦМСЧ­50 из муниципальной собственности в федеральную и переходе медсанчасти на федеральное финансирование, они принимали во внимание и то, что город сэкономит порядка 60 млн. рублей (для бюджета это существенно) и что саровские медики не потеряют в заработной плате.

– Елена Николаевна, как же распределяется эта дополнительная заработная плата?

– Согласно принятому в ЦМСЧ­50 положению, из этой суммы (то есть из 60%, направляемых на зарплату, – Авт.) 75% идет абсолютно всему персоналу консультации для выплаты разницы между федеральной ставкой и той заработной платой, которая у нас была до 2006 года. А 25% распределяются между непосредственными участниками процесса как дополнительная зарплата или как премия.

– Какие суммы в результате такого распределения получили врачи?

– За январь и февраль нашей консультации перечислено 40 тысяч рублей (за более чем 200 сертификатов). Врач, непосредственно ведущая беременных, за месяц получила доплату в 2 тысячи рублей. За март – уже меньше, 1600 рублей, так как перечислено нам было 12 тысяч (за 50 родовых сертификатов). К сожалению, нет нормативных документов по распределению этих денег, что ставит нас в очень затруднительное положение.

– Распределением занимается комиссия?

– В женской консультации я, как руководитель, и старшая медсестра рекомендуем определенную сумму начислить тем, кто в этом месяце оказывал помощь беременным, и не начислять тем, кто не принимал в этом участия или имел взыскания. Рекомендуем распределять средства в таком соотношении: единица суммы – врачу, 0,5 – акушерке и 0,25 – тем, кто опосредованно работает с беременными: заполняет документацию на доврачебном приеме, ведет забор крови и т.д. Наше руководство эти суммы утверждает. На большие деньги рассчитывать не приходится. Если разделить на 27 человек персонала 12 тысяч рублей (в месяц), это немного.

Интересно, как же обстоит дело с распределением средств в родильном доме? Механизм аналогичный. Подсчитаем: 50 родов в месяц (средняя цифра) влечет за собой перечисление из ФСС 250 тысяч рублей по РС, 40% от них – это 100 тыс. руб., ну и четверть (25%) от этой суммы – 25 тыс. руб. Если учесть, что в родильном доме работают более 70­ти человек и что при родовспоможении могут быть задействованы и другие отделения (лаборатории, служба переливания крови, анестезиологи, реаниматологи…) сколько всем достанется? По словам заведующей роддомом В.В. Федоровой, врач, принимающий роды, в качестве поощрения по программе РС получает 500 рублей, а акушерка – 300.

Всего­то 500 рублей на таком ответственном месте… А будущие мамы так надеются, что к ним будет более внимательное отношение, некоторые даже отказываются от возникавшей у них мысли оформлять платные роды… (Кстати, платные роды у нас стоят 6800 рублей. Обычно сам врач из стоимости платной услуги получает в ЦМСЧ­50 примерно 30%, в данном случае это чуть более 2000 рублей. С точки зрения материальной стимуляции намного ощутимее (даже если делить на всех участников процесса). Только родильный дом в этом случае не получит оплаты по РС, и в результате у него будет меньше средств на приобретение оборудования.)

В женской консультации в силу объективных причин врач получает больше. Однако же и тут все не так просто. При создании Центра женского здоровья был организован специализированный прием беременных женщин. Для этого подобрали врачей с очень высокой квалификацией и ввели для них материальное стимулирование, которого еще нигде в стране не было, – надбавку за работу с беременными в размере 800 рублей. Это был прорыв. С 1 января надбавка отменена. Так что получаемые теперь 2000 или 1600 рублей по программе РС на самом деле врачи ощутили только наполовину. А если еще учесть потерянные в этом году всеми работниками бюджетной сферы (кроме самых низкооплачиваемых) 500 рублей «хлебных»?…

Арзамас, Нижний Новгород: нацпроект в действии

Сравним все эти цифры с данными арзамасского муниципального родильного дома и женской консультации, работающей на его базе. Как и у нас, это единственное в городе медицинское учреждение подобного профиля. В нем трудятся 250 человек (вместе с работниками хозблока и бухгалтерии), из них 60 – в женской консультации. В год там принимается примерно 1600 родов (у нас 700­800). По предоставленной нам информации, за январь, февраль и март арзамасскому роддому перечислено от ФСС за первый талон 654 тысячи (327 шт.), за второй – 1 млн. 730 тысяч (346 шт.), всего 2 млн. 384 тысячи рублей. При этом врач в женской консультации получает в месяц дополнительно 3500 рублей, акушерка – 1500, санитарка – 400. В родильном доме врач, непосредственно принимающий роды, – 5000 рублей, в других отделениях – 3500, акушерки и медсестры – 1500, санитарки, обслуживающие родовую, – 800, другие отделения – 500­600 рублей. По словам работников этого медучреждения, их зарплата выросла примерно в два раза. Распределяются средства, полученные по РС, комиссионно в каждом отделении с участием профсоюза. Учитывается все: и коэффициент трудового участия, и жалобы пациентов, и нарушения санитарно­эпидемиологического режима, и даже ошибки в заполнении документов.

В Нижегородском перинатальном центре (роддом № 7) трудятся 250 работников. Все средства за РС (в среднем 350 за месяц) распределяются комиссионно с участием профсоюза. Врач – акушер­гинеколог получает в месяц 6­8 тыс. руб., акушерка – 3­4,5 тысяч, санитарка – 1,8­2,5 тыс. руб. Заработная плата возросла в 2­2,5, а у младшего медперсонала – в 3 раза.

Саров: средства нацпроекта растворяются?

С вопросом, что дают родовые сертификаты беременным женщинам и что медицинским работникам, мы обратились к начальнику ЦМСЧ-50 С.Б.Окову:

– Не знаю, что это может дать женщинам. Пока, по крайней мере в нашем городе, нет реального механизма использования сертификата, чтобы в целом улучшить условия оказания медицинской помощи, чтобы произвести выбор медицинского учреждения, – у нас одно лечебное учреждение. Кто­то может позволить себе наблюдаться у врача в Нижнем Новгороде, но думаю, что это будут единицы. Тем не менее это реальные деньги, которые поступят на оказание медицинской помощи, а они направляются на заработную плату и приобретение оборудования. Ту часть, которая идет на заработную плату, мы разделили следующим образом: 75% идет на выравнивание между федеральной и местной ставкой и 25% – на поощрение медработников, которые непосредственно занимаются беременными и участвуют в родовспоможении.

– Как вы оцениваете ситуацию с материальным стимулированием за счет родовых сертификатов?

– В женской консультации, поскольку там на одну беременную женщину задействовано персонала не много, сумма получается существенной. В родильном доме ситуация иная. Дело в том, что завышена норма по персоналу. На такое количество родов не должно быть столько персонала. Чтобы обеспечить технологию оказания медпомощи в родах, разницы нет – 1200 родов или 600. Все равно надо держать посты и для чистой половины, и для гнойной половины, и для новорожденных и обеспечивать круглосуточную работу персонала. Наш роддом может принимать 1500 родов в год, а реально родов почти в два раза меньше. Поэтому сумма размазывается. Хотя мы рекомендуем поощрять не всех, а тех, кто наиболее отличился за месяц. Например, сделал операцию или выявил патологию.

На сегодня у ЦМСЧ­50 есть обязательство выплачивать сотрудникам заработную плату в размере федеральной ставки. Это обязательство возложено на меня государством, законом и трудовым договором. По национальной программе доплата участковым терапевтам должна составить 10000 рублей. Но к какой ставке? К федеральной. Это по закону. Доплата за родовые сертификаты – к какой ставке? Тоже к федеральной. И если сейчас взять все деньги по родовым сертификатам и заплатить их работникам роддома, они получат зарплату меньше, чем получают сейчас.

В сущности, по роддому денег от родовых сертификатов даже на компенсацию разницы едва хватает. И на поощрение (25%) мы искусственно выделяем из других источников, чтобы сохранить равноправие между двумя подразделениями.

– А эти 25% распределяются комиссией или как-то иначе?

– Руководителем. Заведующим отделением и главным врачом городской больницы, которому подчиняется это отделение. У нас все­таки единоначалие, иерархическая система. Комиссионно такие вопросы решать невозможно.

– А как бы вы поступили при переходе под ФМБА, если бы не было родовых сертификатов?

– Когда готовили переход, мы сразу планировали эти деньги на выравнивание. Иначе пришлось бы снизить медработникам заработную плату. Такое использование средств законно.

Может быть, это и законно. Но почему­то, в том самом упоминаемом выше положении, утвержденном в конце марта приказом начальника ЦМСЧ­50, в пункте об использовании средств на оплату труда медработников женской консультации и акушерского отделения (родильного дома) направляемые, по словам С.Окова, «на выравнивание» 75% названы «надбавкой стимулирующего характера». Напрямую в этом документе речь о выравнивании ставок не идет. И нигде, ни в постановлениях правительства, ни в приказах Минзравсоцразвития, мне не удалось найти, что доплата по родовым сертификатам должна присовокупляться к федеральной ставке. Эти деньги называются в законодательных документах «средствами на оплату услуг по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности и (или) родов». Что касается механизма распределения – ни в одном из роддомов области, куда мне удалось дозвониться, нет сомнений, что суммы выплат должны обсуждаться на комиссии.

Я побеседовала с беременными в Центре женского здоровья. Женщины надеются, что теперь в родильном доме их будут встречать с распростертыми объятиями, и рады за врачей, которые наконец­то будут получать нормальную зарплату. А работники родильного дома машут рукой: да разве кому­нибудь в городе (не говоря уже о правительстве) есть дело до того, сколько мы получаем и что родовые сертификаты мы «не почувствовали»?

А если еще учесть, что для выплаты по РС в родильном доме критерий пока только один – это рождение живого ребенка и живая мать, вышедшая из роддома, а не отсутствие заболеваемости детей и родовых травм – то как родовые сертификаты повлияют на качество родовспоможения? Только через новую современнейшую технику? А люди?

Внешне – все правильно, не подкопаешься. А по сути – в части материального стимулирования нацпроект работает слабо, «садясь» на мель. Может, государству надо было дать деньги напрямую женщинам с условием их целевого использования – на поощрение медработников, если можно так выразиться: из рук в руки (или в карман, или в конверт – как кому удобнее). Я ни в коем случае не призываю к взяточничеству. Можно называть это благодарностью, честной сделкой. И это было бы действеннее. По крайней мере, у нас в Сарове.

Анна Виноградова 

 

Нижний Новгород OnLine    NN counter top100