Объем и характер возмещения вреда, причиненного повреждением здоровья

В области медицинского права обязательства вследствие причинения вреда – один из основных институтов, форма гражданско-правовой ответственности. Как известно, действующее законодательство выделяет следующие условия наступления ответственности вследствие причинения вреда: наличие вреда; противоправность деяний причинителя вреда; причинная связь между противоправным поведением и наступившим вредом; вина причинителя вреда. Для правильной оценки этих условий применительно к медицинской практике необходимо остановиться на каждом из перечисленных понятий.

Под вредом здоровью, согласно приказу Минздрава России «О введении в практику правил производства судебно-медицинских экспертиз», следует понимать телесные повреждения, т.е. нарушение анатомической целостности органов и тканей или их физиологических функций; заболевания или патологические состояния, возникшие в результате воздействия различных факторов внешней среды: механических, физических, химических, биологических, психических.

Вред, причиненный повреждением здоровья, кроме чисто физиологических проявлений имеет весьма широкий спектр и социально-экономических последствий. В этой связи важно правильно оценивать отдельные составляющие этого понятия для их последующего возмещения. Вред здоровью включает в себя два самостоятельных элемента: имущественный ущерб и моральный вред. При этом оба компонента могут рассматриваться как составляющие «вреда здоровью» лишь в том случае, если они непосредственно связаны с возникшим заболеванием или телесным повреждением, вызванным определенным повреждающим фактором.

Например, чувство боли в области шеи, осиплость голоса у пациента, пострадавшего в результате повреждения возвратного нерва при операции по удалению зоба, являются моральным вредом, который однозначно входит в понятие «повреждение здоровья». В подобных случаях моральный вред трактуется как «вид имущественной ответственности для случаев причинения вреда здоровью».

В отношении вреда здоровью пациента при оказании медицинской помощи следует отметить, что он может быть как результатом прямого повреждающего воздействия медицинских манипуляций (например, повреждение мочеточника при операции на матке), так и заключаться в ухудшении уже имевшегося заболевания в результате ненадлежащей или несвоевременной медицинской помощи (например, прогрессирование опухолевого заболевания вследствие неправильной диагностики и несвоевременной операции). Частичное или полное восстановление здоровья гражданина к моменту судебного разбирательства не освобождает причинителя вреда от гражданско-правовой ответственности и обязательства по возмещению вреда. Противоправность деяний причинителя вреда является вторым необходимым условием наступления ответственности, так как вред, причиненный правомерно, как правило, возмещению не подлежит. Буквально «противоправность» означает нарушение нормы права, несоответствие результатов деятельности требованиям и позволениям, содержащимся в нормах права. Противоправное поведение может выступать как в активной форме, т.е. в виде действия, так и в пассивной – в виде бездействия. В отличие от уголовного, в гражданском законодательстве не дается четкого определения противоправного поведения, как не дается и перечня противоправных действий. Поэтому для оценки противоправности (или правомерности) деяний ответчика допустимо применение аналогии правовых принципов, содержащихся в других отраслях права. Применительно к субъектам, оказывающим медицинские услуги, наиболее удачными представляются следующие формулировки понятия «противоправности»: совершение деяний, не отвечающих полностью или частично официальным требованиям, предписаниям, правилам; наличие недостатка медицинской услуги, т.е. ее несоответствие стандарту, условиям договора или обычно предъявляемым требованиям к качеству. Исходя из предложенных подходов, в судебном процессе не представляет затруднений сопоставить фактические обстоятельства дела с имеющимися официальными требованиями, предписаниями, правилами, а также со стандартом, условиями договора или обычно предъявляемыми требованиями к качеству данной конкретной медицинской услуги. Для этого достаточно запросить перечисленный нормативный материал или поставить соответствующие вопросы перед экспертом.

Резюмируя вопрос о противоправности как основании ответственности в медицинской сфере, следует подчеркнуть, что она выражается в наличии производственных, конструктивных или иных недостатков, которые являются следствием нарушений существующих требований, предъявляемых к качеству медицинской помощи. Противоправность может выражаться в том числе и в предоставлении неполной или недостоверной информации об услуге или работе. Причинная связь между противоправным действием (бездействием) и наступившим вредом является третьим обязательным условием наступления ответственности и выражается в том, что первое предшествует второму, первое порождает второе. Неустановление судом причинной связи при разрешении конкретного дела не позволяет возложить на ответчика обязанность по компенсации возникшего вреда, иными словами, «после того» – не всегда означает «в результате того». Согласно постановлению Пленума Верховного Суда РФ от 28 апреля 1994 г., источником повышенной опасности надлежит признать любую деятельность, осуществление которой создает повышенную вероятность причинения вреда из-за невозможности полного контроля за ней со стороны человека, а также деятельность по использованию, транспортировке, хранению предметов, веществ и иных объектов производственного, хозяйственного или иного назначения, обладающих такими же свойствами. Исходя из этого, отдельные виды медицинской деятельности по своим признакам полностью соответствуют понятию «источник повышенной опасности».

Приведу пример. Во время проведения вакцинации против клещевого энцефалита в момент введения вакцины 12-летнему ребенку у мальчика возникла тяжелейшая реакция, проявившаяся полным параличом нижней половины туловища. Впоследствии был установлен диагноз «вакцинальный миелит на грудно-поясничном уровне», который указывает на прямую причинную связь с проведенной вакцинацией. По данным специальной медицинской литературы, проведение вакцинации всегда содержит повышенную опасность непредсказуемых, неконтролируемых осложнений, связанных с особыми свойствами вакцин, которые проявляются повреждением здоровья вплоть до летальных исходов. Ежегодно в Российской Федерации фиксируются тысячи различных осложнений при проведении вакцинации, включая смертельные случаи. Официальная инструкция по применению вакцины против клещевого энцефалита, являющаяся нормативным материалом по вакцинации, содержит большой перечень противопоказаний к ее использованию. Следовательно, в ней также изначально предполагается вероятность неконтролируемых побочных эффектов. Исходя из изложенного, вакцинация против клещевого энцефалита полностью соответствует признакам «источника повышенной опасности» как деятельность, осуществление которой создает повышенную вероятность причинения вреда из-за невозможности полного контроля за ней со стороны медицинских работников, а также как деятельность по использованию веществ (вакцин), обладающих такими же свойствами. Следовательно, моральный вред, причиненный здоровью при проведении такой вакцинации, подлежит компенсации независимо от вины медицинского учреждения как вред, причиненный деятельностью, имеющей все признаки источника повышенной опасности.

Сопоставление объема возмещения вреда здоровью с объемом возмещения убытков, установленное в гражданском кодексе, позволяет выявить принципиальное сходство отдельных элементов в их структуре. Утраченный заработок и иные доходы схожи с упущенной выгодой, а расходы на лечение и сопутствующие расходы – с реальным ущербом в том его параметре, который включает в себя расходы на восстановление нарушенного права. Естественно, в объем возмещения вреда здоровью объективно невозможно включать оценку (стоимость) утраченного здоровья в денежном изменении, как это делается в отношении поврежденного или утраченного имущества (вещи) применительно к категории «убытки», а расходы на лечение имеют целью восстановление здоровья как идеального блага, а не имущественного права. Под заработком понимается такой вид дохода, который гражданин получает по трудовому договору (контракту, в которой заработная плата определяется как вознаграждение за труд в зависимости от квалификации работника, сложности, количества, качества и условий выполняемой работы, а также выплаты компенсационного и стимулирующего характера. Иные доходы, в том числе от предпринимательской деятельности, входят в объем возмещения в том случае, если их утрата имеет прямую причинно-следственную связь с утратой трудоспособности. Так, подлежит возмещению неполученный доход от участия (трудовой деятельности) в производственном кооперативе, от выполнения работ, оказания услуг по гражданским договорам, авторским договорам заказа и т.п. В то же время, неполучение дивидендов по акциям в акционерном обществе не будет связано с утратой трудоспособности, так же, как и неполучение доходов от иных ценных бумаг, поскольку эти доходы имеют другую природу. Такие неполученные доходы будут включены в состав возмещаемого вреда при условии, что потерпевший докажет, что он определенно мог бы их иметь, например, ссылаясь на заключенный гражданский договор или поступившую к нему оферту на его заключение.

Не допускается уменьшение размера возмещения за счет назначенной потерпевшему пенсии по инвалидности, пособий и иных подобных выплат, независимо от времени их назначения, поскольку эти выплаты имеют другую природу. Они представляют собой меры социальной защиты, посредством которых государство реализует свою социальную функцию, а соответствующие отношения не относятся к гражданско-правовым обязательствам.

Также запрещено засчитывать в объем возмещения заработок (доход), который будет получен потерпевшим после увечья или иного повреждения здоровья. Условия назначения трудовой пенсии по инвалидности устанавливаются в законе о трудовых пенсиях, где, в частности, говорится, что трудовая пенсия по инвалидности устанавливается в случае наступления инвалидности при наличии ограничения способности к трудовой деятельности III, II, или I степени, определяемой по медицинским показаниям. При полном отсутствии у инвалида страхового стажа устанавливается социальная пенсия по инвалидности в соответствии с Федеральным законом «О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации». Расходы на лечение и иные расходы, имеющие целью создание приемлемых условий существования потерпевшего с учетом тех новых потребностей, которые вызваны увечьем и иным повреждением здоровья, включаются в объем возмещения лишь в том случае, если установлено, что потерпевший, во-первых, нуждается в такой помощи и, во-вторых, не имеет права на их бесплатное получение. Порядок определения такой нуждаемости установлен в нормативно-правовых актах. В частности, совместным письмом Минтруда РФ № 305-АО, Минздрава РФ № 2510/562-01-32, ФСС РФ № 02-08/10-133П разъяснены правила определения нуждаемости в постороннем (специальном медицинском и бытовом) уходе. ГК допускает увеличение объема возмещения вреда, установленного в данной статье по договору или законом. В частности, этот объем увеличен Законом об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве, согласно которому выплаты по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний включают в себя также единовременную страховую выплату застрахованному либо лицам, имеющим право на получение такой выплаты в случае его смерти, оплату отпуска (сверх ежегодно оплачиваемого отпуска, установленного законодательством РФ) на весь период лечения и проезда к месту лечения и обратно, стоимости проезда застрахованного, а в необходимых случаях также стоимости проезда сопровождающего его лица к месту лечения и обратно, их проживания и питания; обеспечение приспособлениями, необходимыми застрахованному для трудовой деятельности и в быту; оплату текущего и капитального ремонта специального транспортного средства и оплату расходов на горюче-смазочные материалы в случае обеспечения застрахованного таким транспортным средством.

Размер заработка (дохода), утраченного в результате повреждения здоровья в объеме возмещения вреда, как утраченный заработок (доход) определяется с помощью специального показателя – степени утраты потерпевшим трудоспособности (общей или профессиональной). Профессиональная трудоспособность – это (согласно нормам Гражданского кодекса) способность человека к выполнению работы определенной квалификации, объема и качества. Степень утраты профессиональной трудоспособности – выраженное в процентах стойкое снижение способности потерпевшего осуществлять профессиональную деятельность. Если этот показатель определяется в 50%, то утраченный заработок также определяется как 50% от среднего месячного заработка. Степень утраты трудоспособности у потерпевшего устанавливается в учреждениях государственной службы медико-социальной экспертизы. Постановлением Минтруда РФ № 56, 2001 г. утверждены «Временные критерии определения степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний». В Гражданском кодексе содержится указание на виды доходов, которые учитываются при исчислении размера возмещения вреда здоровью, подтверждающие их документы, способ вычисления среднемесячного заработка (дохода).

Исчисление утраченного заработка в том случае, если на момент причинения вреда потерпевший не работал, требует иного подхода. Потерпевший вправе выбрать один из предложенных в ст. 1086 Гражданского кодекса вариантов. Однако если потерпевший вообще не работал до момента причинения вреда и не обладает никакой квалификацией, то применение указанных в этом пункте способов вряд ли возможно. В то же время, как представляется, здесь можно было бы применить по аналогии правило одной из норм Гражданского кодекса, т.е. исходить из пятикратного установленного законом минимального размера оплаты труда. Минимальный размер оплаты труда (МРОТ), или минимальная заработная плата, – это гарантируемый федеральным законом «О минимальном размере труда», 2001 г., размер месячной заработной платы за труд неквалифицированного работника, полностью отработавшего норму рабочего времени при выполнении простых работ в нормальных условиях труда.