Лицом к пациенту

Начало года – традиционное время верстки новых планов и подведения итогов. Ушли в прошлое те времена, когда медики ходили с шапкой по кругу, пытаясь наскрести денег на оснащение службы «скорой помощи» сумками с набором самых необходимых лекарственных средств для оказания первой помощи. Как-то подзабылось, что люди шли на Маслиху с комплектом собственного постельного белья: у медиков не было средств на мягкий инвентарь.

А сколько «ГК» писал о крыше, текущей над операционным отделением в больничном городке! Преобразилась Маслиха и чисто внешне: красавец забор оградил комплекс больничных построек от бродячих животных, да и посторонним машинам нечасто удается безнаказанно тревожить покой пациентов. Встали на поток эндоскопические операции, о которых мы мечтали вместе с читателями. Работает компьютерный томограф, несмотря на кучу сломанных вокруг его закупки копьев. Приобретен терапевтический лазер для лечения глазного дна.

С начальником ЦМСЧ-50 Сергеем Борисовичем Оковым мы встретились на другой день после подписания программы сотрудничества с РФЯЦ-ВНИИЭФ по профилактике гипертонической болезни. Первый этап этой программы рассчитан на год, под него институт выделяет около
4 млн рублей. Но мы рассчитываем, что эта программа будет работать постоянно, заявил С.Оков. В рамках этой программы с декабря 2001 года начато обучение врачей, уже закуплена часть необходимого оборудования и решается вопрос о приобретении медикаментов и расходных материалов.

Мы начинаем потихонечку менять тактику, признался С.Оков. Если раньше делали упор на снятие синдрома или избавление от симптомов, то теперь учим людей управлять хроническим заболеванием. Болезнь – это образ жизни. Астма-школа и школа сахарного диабета – начало проекта. Но они уже дали вполне весомый результат, который можно оценивать с точки зрения не только этической, но и экономической.

Система работы с больным строится теперь таким образом, что пациенту предлагается выполнять большой объем работы самостоятельно. Больной контролирует свое состояние и в зависимости от ситуации регулирует количество и дозировку лекарственных препаратов.

Гипертония на сегодняшний день – одно из самых массовых и самых опасных хронических заболеваний. Примерно два с половиной месяца назад Р.Илькаевым и директором Нижегородской медицинской академии В.Шкариным было подписано соглашение о взаимодействии между РФЯЦ-ВНИИЭФ и НМА. С февраля 2002 года планируется начать обучение людей в Школе больных артериальной гипертензией. Уже набрана группа больных 40-49 лет, имеющих управляемую гипертонию без осложнений. С этими людьми будет проведено пять-шесть занятий, чтобы обучить способам и правилам измерения артериального давления. Кроме того, этим больным будет подобрана адекватная медикаментозная терапия. Пациентов обучат тому, что можно предпринять в случаях возникновения экстренных ситуаций. Программа большая, она включает углубленную диагностику больных с артериальной гипертензией, научно обоснованный, с использованием инструментальных методик подбор медикаментозной терапии и консультации на различных уровнях: от участкового врача до профессоров Нижегородской академии.

Чтобы изменить подходы к ведению больных, одного года, конечно, недостаточно. Необходимо изменить сознание медперсонала, больных и администрации, подвел итоги С.Оков.

Напрасно один тургеневский герой умолял другого не говорить красиво, любят наши люди звучные иностранные слова: один, смотришь, дефолт в речевой оборот введет, другой ему консенсусом ответит, вот такой у нас на политическом Олимпе плюрализм, понимаете. А Саров чем плох?

В 1998 году мы готовили и принимали концепцию развития медицинской помощи жителям Сарова на 1999 – 2000 годы. Эта концепция была принята на Медицинском совете и одобрена на коллегии в городской администрации, но не была согласована думой. Видимо, депутаты решили, что концепция имеет чисто профессиональную направленность и не требует согласования, но С.Оков считает, что медпомощь как вид социальной помощи можно было бы обсуждать. Поскольку программа обсуждалась до середины 1999 года, фактически она выполнялась в 2000 – 2001 годах. На тот момент не была принята территориальная программа госгарантий бесплатной медицинской помощи жителям Сарова. До сих пор есть виды медицинской помощи, по которым не определены источники финансирования.

Необходимо было нормативно закрепить роль городской администрации в управлении здравоохранением. Тогда создали горздравотдел, функции которого были не совсем понятны. Мы предполагали, сказал С.Оков, изменение статуса медсанчасти как совместного учреждения ФУ МБЭП, городской администрации и, возможно, Федерального ядерного центра. Это, к сожалению, не прошло. С.Оков думает, что по взаимному нежеланию и ФУ МБЭП и городской администрации. На том этапе было решено подписать соглашение между ФУ МБЭП и администрацией города о взаимодействии по обеспечению лечебно-профилактической помощью жителей Сарова, где были расписаны ответственность и обязанности сторон. Это соглашение действует до сих пор.

К сожалению, не разрешен был главный конфликт о принадлежности медсанчасти. Этот конфликт сегодня, по мнению С.Окова, обостряется. ФУ МБЭП против деления медсанчасти. Руководство ЦМСЧ-50 не понимает мотивацию действий администрации города, которая направила в Москву письмо с просьбой поменять статус медсанчасти с федерального на муниципальный. Что они хотят получить в итоге разделения, задает риторический вопрос С.Оков. Минздрав и Минатом категорически против этой затеи. Хотелось бы, чтобы эта задача обсуждалась с привлечением специалистов.

Чтобы понять позицию администрации города, мы встретились с Геннадием Закировичем Каратаевым, главой местного самоуправления. Когда медсанчасть создавалась, предполагалось, что она будет обслуживать работников градообразующих предприятий (ВНИИЭФ, «Авангарда», УС-909), в учредительных документах ни слова не было о населении города. Ни о каком делении медсанчасти речи нет. Настаивать на изменении статуса ЦМСЧ-50 нас заставляет Бюджетный кодекс, который запрещает финансировать федеральную структуру, подчеркнул Г.Каратаев. Чтобы не лишиться этих денег – Минфин просто однажды не пропустит такой порядок расходования средств – мы должны добиться изменения статуса медсанчасти. При этом будет сделано все необходимое, чтобы сохранились профильные койки ФУ МБЭП в стационаре, а также привычное поликлиническое обслуживание для работников градообразующих предприятий, пояснил Г.Каратаев. В перспективе отдельные лечебные учреждения (детская, взрослая и стоматологическая поликлиники) приобретут права самостоятельных юридических лиц. Снежинск идет по тому же пути. Чего хочет добиться в результате реорганизации администрация города? Управляемости.

Трудно даются реформы нашему человеку: цены на товары и услуги растут, в больницу как пришел больным, так и ушел, а по телевизору рассказывают о повышении жизненного уровня народа. В последнее время, правда, все чаще стали поминать инфляцию – продажную девку империализма. Словом, слушала я начальника медсанчасти и одновременно вспоминала письма пациентов, которые жалуются на сокращение сроков пребывания в больнице, на уменьшение врачебных ставок, и думала, может быть, мы недовольны жизнью оттого, что хочется по привычке всего и сразу?

В программу развития ЦМСЧ-50 входил пункт об объединении двух заводских поликлиник в одну, но оказывающую полный объем амбулаторной помощи, и последующее выделение ее на незаконченный баланс. Для пациентов это означает явное улучшение финансирования этой поликлиники, сегодня часть выделяемых на поликлиники средств отвлекается на стационар.

До сих пор не решен очень важный, по мнению С.Окова, вопрос об оплате медпомощи за пролеченного больного. Попытки руководства медсанчасти решить этот вопрос Сергей Борисович назвал вялыми.

Что касается конкретной медпомощи, то предполагалось сократить пребывание больных на койке без сокращения числа пролеченных больных. В 1999 году – до 15,5 дня, в 2000-2001 годах – до 15. Теперь среднее пребывание больного на койке составляет 14 дней. Многим больным это не нравится, но руководство ЦМСЧ-50 считает, что в стационаре люди должны находиться обоснованно, то есть тогда, когда они нуждаются в круглосуточном наблюдении.

При этом, отмечает С.Оков, в 1996 году за год в стационаре было облечено 18 тысяч больных на 1000 коек, а в 2001 году – 21 тысяча на 885 койках. Конечно, хроническое заболевание за такое время не вылечишь, но в стационаре занимаются не этим, здесь снимают обострение и обучают человека жить с его заболеванием. Есть объективный показатель, который нельзя подделать. Так вот в Сарове смертность на 30% ниже, чем в Нижегородской области. В 2000 году существенно снизилась младенческая смертность. Хорошие результаты С.Оков связывает с пристальным вниманием к обучению персонала. В среднем 4-5 раз за год к нам приезжали иногородние специалисты; и акушерки, и врачи – все по меньшей мере по два раза прошли те или иные курсы. В среднем в Сарове принимают 660 родов в год. Когда в конце 2001 и начале 2002 года у нас родилось несколько тяжелых детей, сказал Сергей Борисович, мы пригласили для консультации заведующего неонатологическим отделением из Нижнего Новгорода. Замечаний по ведению родов сделано не было.

За прошедшее время существенно увеличен дневной стационар: 80 коек в первой поликлинике и 15 – в женской консультации. Сегодня в Сарове самый крупный дневной стационар и по Федеральному управлению, и по области. Если в 1996 году в дневном стационаре лечилось 500 человек, то в 2000-м – 1400.

Существенным достижением в работе С.Оков считает создание реабилитационного отделения для детей и подростков с хроническими заболеваниями. В этой программе было и строительство медицинских объектов. Запланирована и строится детская поликлиника. Решен вопрос строительства здания наркологического отделения – сейчас готовится проектно-сметная документация. Все эти годы проводился капитальный ремонт. Выполнялась программа обеспечения оборудованием.

По принятой программе развития наркологической помощи, в рамках городской программы профилактики наркомании, раздел медицинской и социальной помощи не профинансирован. В основном оказывалась помощь УВД.

За последние шесть лет мы прошли два этапа. Первый – развитие экстренной помощи. Тогда основное внимание обращалось на развитие службы «скорой помощи», на приемный покой, реанимационное и хирургическое отделения. Он был закончен, если не ошибаюсь, к 1998 году. Сейчас с организационной и материально-технической стороной вопросов не возникает. Есть вопросы с текущими ошибками, с недоработками персонала, но от этого никто не застрахован, хотя мы интенсивно над этими проблемами работаем.

Второй этап – реорганизация стационара. Он в основном закончен. И хотя вместо 750 положенных нам коек по программе ОМС у нас работают 885, снижать число коек уже очень трудно.

2002-2003, а может быть, и 2004 годы будут посвящены реорганизации амбулаторной помощи. Основное направление – усиление ее материального обеспечения. Интенсивное обучение персонала не только медицинским технологиям, но и методам и способам общения с больными. И перенос акцента со стационара на поликлинику, то есть расширение амбулаторных видов помощи.

Может быть, не так быстро, как хотелось бы, но наша жизнь налаживается. Пусть показатель рождаемости невысок, но ведь и смертность в нашем стареющем городе уменьшилась.