PHOTOXPRESS

Первое в новом году заседание кабинета министров Михаил Касьянов начал с реформы системы обязательного медицинского страхования, которое именуется милой русскому уху трехбуквенной аббревиатурой. В данном случае – ОМС. Действующую систему премьер назвал пережитком переходного периода и решительно потребовал от своих коллег в месячный срок довести до ума тот проект, что обеспечит россиян здравоохранением уровня XXI века. Однако когда премьер перешел к срокам грядущей реформы, у всех, кто в курсе проблемы, возникли сомнения в серьезности намерений правительства. Слишком скоро премьер пообещал реформировать ОМС. Так что либо премьер в страховой области некомпетентен, либо он просто лукавит. Перед выборами и электорату, и президенту будет приятно услышать, что правительство, в полном соответствии с прошлогодним президентским наказом, не на шутку озабочено здоровьем народа. А напустить туману в вопросе медицинского страхования нетрудно. Мало кто из наших соотечественников знает, что это такое на самом деле. Давайте попробуем в этом разобраться.

Старым советским способом

В советские времена за лечение своего гражданина платило государство. И если на ВПК советское государство денег не жалело, то средства на медицину выделялись по остаточному принципу. К началу 90-х отечественное здравоохранение оказалось в катастрофическом положении. Идея того самого ОМС «дозрела» аккурат к закату СССР. Но от этого Закон об обязательном медицинском страховании, подписанный в июле 1991 года тогда еще председателем Верховного Совета РСФСР Борисом Ельциным, из советского в рыночный никоим образом не превратился. И редакционная правка образца 93-го ничего, по сути, не изменила. Основная задача медстрахования была сформулирована вполне в духе социалистического прожектерства – сохранить доступность для населения высококачественной бесплатной медицинской помощи и добиться при этом стабильного финансирования медицинских учреждений...

Все предприятия страны начали перечислять взносы на обязательное медицинское страхование (ОМС) – 3,6 процента от фонда заработной платы. Согласно закону, взносы на ОМС имеют исключительно целевой характер и ни при каких условиях не могут быть изъяты из бюджета. В 1993 году для контроля за использованием средств и качеством медпомощи в регионах были созданы территориальные фонды ОМС. Все жители страны получили именные страховые полисы.

До 2001 года взносы шли непосредственно на счета территориальных фондов ОМС. С принятием Налогового кодекса эти отчисления в рамках единого социального налога стали собирать налоговые службы. Потом их перечисляют на счет федерального казначейства, а уже оттуда деньги отправляются на счета территориальных фондов. Из фонда средства поступают на счета страховых компаний, работающих по программе ОМС, а те, в свою очередь, перечисляют деньги медицинским учреждениям.

Существует базовая федеральная программа ОМС, определяющая основные правила страхования. Но в каждом регионе свои правила оказания помощи, своя программа ОМС и, что существенно, – свой бюджет. Бюджет формируется из взносов местных предприятий и зависит от того, сколько в регионе работающих организаций. Сразу оговоримся: во всех регионах работа «скорой помощи» в систему ОМС не входит. Она финансируется из местного бюджета (но если пациента на «скорой» привозят в больницу, он уже попадает в сферу ОМС).

У каждого заболевания – свой стандарт лечения и свой тариф. Например, при воспалении легких больному надо сделать два рентгеновских снимка, назначить физиотерапию, антибиотики, сделать пару анализов, и срок пребывания в больнице не должен превышать двух недель. Из стоимости этих услуг (включая цену рентгеновской пленки, реактивов, медикаментов) и складывается общая стоимость курса лечения. Таким образом, если в СССР существовал некий общий котел, то теперь сложилась адресная помощь – деньги следуют за пациентом.

Идеолог реформы ОМС, первый заместитель министра экономического развития и торговли Михаил Дмитриев хочет добиться, чтобы регионы выполняли свои обязательства перед застрахованными PHOTOXPRESS

Техническую сторону системы ОМС можно считать разумной. Медперсонал вроде бы заинтересован работать (чем больше врач примет больных, тем больше он заработает денег для клиники и тем выше будет его заработок). Однако техническая сторона простого пациента мало волнует. А вот качеством медицинского обслуживания многие не удовлетворены. Попробуем разобраться, что именно гарантирует нам полис ОМС, за что и в каких случаях приходится платить.

Права вместо возможностей

Государственная страховка дает право на все виды медицинской помощи, включенной в территориальную программу ОМС. От региона к региону программа может незначительно отличаться. Московская считается наиболее полной – более семи тысяч лечебно-диагностических и консультационных мероприятий. Однако в программу ОМС не входят все виды дорогостоящих высокотехнологичных операций: трансплантация органов, операции на открытом сердце, аортокоронарное шунтирование, эндопротезирование. Эти виды помощи входят в так называемую систему государственных гарантий, то есть оплачиваются бюджетом – частично федеральным, частично местным. Бюджетных денег на всех нуждающихся не хватает. Поэтому больным либо приходится ждать своей очереди (что в некоторых случаях создает прямую угрозу жизни), либо оплачивать операцию самим, либо искать спонсоров. Бюджетом, а не ОМС, оплачивается и лечение социально опасных (венерические, СПИД, туберкулез) и тяжелых (онкологических, психоневрологических) заболеваний.

Однако и за те виды помощи, которые входят в ОМС, зачастую пациенту приходится платить. К тому, что в стационарах не хватает лекарств и их приходится покупать, все уже привыкли. Но бывают случаи и посерьезнее. Моей знакомой, оперировавшейся в одной из старейших городских больниц, пришлось за собственные деньги покупать полный набор для наркоза. Врач сказал ей: «Тот, что у нас есть, может не подействовать, лучше купите швейцарский».

В поликлиниках нередко трудно получить направления на сложные лабораторные исследования – биохимические, иммунологические анализы. Даже тем, кому такие анализы необходимы по диагнозу, врачи часто рекомендуют сделать их в платных лабораториях.

В коммерческих лабораториях за сложное исследование приходится платить по 80–200 рублей за каждый показатель (а их бывает пять, а то и десять). Врачи государственных клиник знают, что даже если реактивы в настоящий момент есть, их надо экономить, а потому, почувствовав, что человек платежеспособен, «зажимают» бесплатный анализ. Есть и другая проблема: по бедности в государственных медучреждениях, бывает, используются не очень качественные реактивы. «Как-то анализ гормонов у моего пациента был в норме, а я была убеждена, что при его заболевании такого быть не может, – рассказывает врач-эндокринолог одной из районных поликлиник. – Предложила ему пересдать, но уже не у нас, а в одном из платных коммерческих центров. Результат полностью соответствовал диагнозу. С тех пор сразу рекомендую пациентам делать платные анализы».

Почему же у ОМС не хватает средств на самое необходимое? Проблема в том, что ОМС идет на зарплату врачам, больничное питание, медикаменты. И лишь треть стоимости конкретных медицинских услуг оплачивается за счет средств ОМС.

Кроме того, предприятия перечисляют взносы на ОМС только за работающее население. Страхователями неработающего населения – детей, пенсионеров, инвалидов, безработных – выступают местные власти, а значит, деньги на их лечение также выделяются из бюджета. Медицинские власти давно признают, что самая острая проблема ОМС – большой объем задолженности со стороны бюджетов. Счетной палатой дефицит нынешней системы ОМС оценивается в 50–70 миллиардов рублей в год. Однако истинный размер дефицита при такой схеме работы оценить едва ли возможно.

	Достаточно заглянуть в коридоры и палаты рядовых российских больниц, чтобы понять, насколько рассуждения о реформе оторваны от реальности: больница в Улан-Удэ ИТАР-ТАСС

Врачи жалуются, что из-за непрозрачной системы финансирования себестоимость лечения превышает тарифы, по которым расплачиваются с лечебными учреждениями страховые компании. «Цены на медикаменты и инвентарь растут быстрее расценок на лечение. В 2002 году, например, бюджетникам повысили зарплату на 50 процентов, а тарифы страховых компаний выросли только на 8, – говорит заместитель директора одной из клинических больниц. – Значит, зарплату мы могли увеличить лишь за счет сокращения расходов на медикаменты, питание и прочее. Так что ситуация ухудшается. Страховая медицина в плане финансирования клиник ничего не изменила: как в советские времена денег не хватало, так и сейчас не хватает».

За все заплатим

Привычка платить врачам в карман досталась нам в наследство от советских времен. Сегодня же низкая зарплата медперсонала как нельзя лучше способствует торговле услугами «из-под полы».

Совсем недавно моей маме нужно было сделать рентген, врач предложила записаться на несколько недель вперед. Когда она спросила, нельзя ли побыстрее, рентгенолог сказала: «Я так понимаю, вы меня отблагодарите?» Получив согласие, рентген и его описание сделали тут же, и всего за 100 рублей.

В государственных больницах медсестры приторговывают лекарствами, врачи консультируют знакомых со стороны. Медсестрам платят, чтобы они повнимательнее относились к тяжелым больным, сестры-хозяйки за деньги меняют белье и дают неразорванные простыни. И вообще опытный врач оценивает платежеспособность пациента с первого взгляда.

Пациентов, готовых платить врачам, можно понять: быструю и квалифицированную помощь, внимание со стороны врачей хотят получать все, а возможность полностью оплачивать лечение в дорогостоящих платных клиниках есть далеко не у каждого. Можно понять и врачей: на такую зарплату не проживешь, а пациент, которому после долгих мытарств поставили правильный диагноз, назначили эффективное лечение или удачно прооперировали, в долгу не останется. Одна беда: сдавая анализ якобы за полцены или получая в госбольнице за деньги дополнительное обследование, мы на самом деле не покупаем платную услугу, а «откусываем» кусочек услуги, кем-то уже оплаченной и недополученной.

Ответственны все. Значит, никто

Все сказанное – прямое подтверждение того, что существующая ныне система медицинского страхования действительно нуждается в том самом реформировании, о котором говорилось на заседании правительства. Там, правда, говорилось и другое: план реформы готов, и его осталось лишь отшлифовать. К сожалению, это далеко не так.

В прошлом году президент объявил о необходимости реформы здравоохранения. На свет появился законопроект об ОМС. Самое интересное, что у Минздрава по данной проблеме вообще нет позиции. Ситуацией с медициной озаботилось Минэкономразвития (МЭРТ), которое и подготовило документ. Одно из ключевых положений концепции реформы ОМС – преодолевать кризис с помощью бюджетных вливаний и перераспределения средств единого социального налога, направляемого в фонды ОМС. Сейчас доля отчислений составляет соответственно 3,4 процента фонда оплаты труда в пользу работающих граждан (поступают в территориальные фонды) и 0,2 процента фонда оплаты труда – в пользу неработающих (эти средства собираются в Федеральном фонде ОМС). Как уже было сказано, все необходимое сверх этого неработающим должен доплачивать местный бюджет. Поскольку на деле никаких дополнительных средств в систему не поступает, МЭРТ предложило собирать в Федеральный фонд ОМС 1–1,1 процента и потом распределять по регионам в зависимости от уровня нужды в средствах, но при условии, что регион будет и сам вносить некоторую сумму за медицинское страхование своих неработающих.

новосибирская лечебница для бомжей-туберкулезников PHOTOXPRESS

Идеолог реформы, первый заместитель министра экономического развития и торговли Михаил Дмитриев, всерьез считает, что обещание «федеральных» денег будет лучшим стимулом для регионов выполнять свои обязательства перед застрахованными. Очевидно, однако, что если «бедные» регионы не могут (а иногда и не хотят) платить, то и федеральные деньги тут особого стимула не придадут.

Региональные власти сомневаются в прозрачности движения средств в новой системе и опасаются, что урезание их и без того небольших доходов может лишь усугубить кризис системы. С регионами согласен и Минфин, в котором утверждают, что система не сможет выйти из кризиса при помощи сложной схемы финансирования, привлекающей бюджеты разного уровня. Известно, что «общая» ответственность означает фактически полную безответственность каждого отдельного субъекта отношений.

Да и недостаточно только лишь собрать деньги. Ими еще надо уметь правильно распорядиться. Как показала проверка Счетной палаты, нецелевое использование средств Федерального фонда ОМС за прошлый год составило 114,9 миллиона рублей, неэффективное расходование средств – 115,9 миллиона рублей, а бюджет потерял 10 миллионов. При нашей бедности это очень большая сумма.

«Абсолютно очевидно, что дальнейшее проведение реформы ОМС вряд ли возможно, – считает Евгений Гонтмахер, глава социального департамента правительства. – В подготовленном законе тьма пробелов, они настолько серьезны, что вряд ли этот документ будет работать». Пожалуй, наиболее точно впечатление от работы по проведению реформы ОМС вынес аудитор Счетной палаты Геннадий Батанов, который случайно оказался в обычной больнице. «То, с чем я встретился в региональной больнице, просто меня потрясло. Койки в коридорах, старые стены, отсутствие элементарнейших лекарственных средств... Я удивляюсь, до чего же эти рассуждения о реформе оторваны от реальности».

В отличие от полисов ОМС, полисы ДМС не универсальны и предусматривают строго определенный набор услуг. В каждой страховой компании есть базовые программы. В первую очередь – это амбулаторно-поликлиническое обслуживание (возможность вызова врача на дом оговаривается дополнительно). К амбулаторным услугам можно добавить услуги «скорой помощи», возможность плановой или экстренной госпитализации. Существуют целевые программы. Чем шире программа, больше дополнительный сервис, тем дороже полис. На стоимость страховки также влияет статус клиники, с которой пациент будет иметь дело. Скажем, расценки поликлиники Минсельхозпрода ниже, чем поликлиники при Министерстве иностранных дел.

Нужно, однако, иметь в виду, что страховая компания оплатит вам только то, что указано в договоре. Если, допустим, договор не предусматривает лечение в стационаре, а у человека случился приступ аппендицита, то придется либо оплачивать операцию самому, либо отправляться в государственную больницу.

В начале 90-х особого интереса к ДМС со стороны наших соотечественников не было. Теперь, по данным аналитического управления инвестиционной компании «АВК», рынок ДМС прирастает на 15–20 процентов в год. В 2001 году его емкость составила около 978 миллионов долларов, а к 2010 году, считают аналитики, достигнет почти 6,5 миллиарда. Однако тут важно учитывать не столько денежные обороты рынка страхования, сколько реальное число застрахованных людей: именно этот показатель отражает социальное здоровье страны. И в этом смысле добровольное медстрахование едва ли сможет стать в ближайшие годы альтернативой обязательному, государственному.

По оценкам компании РОСНО, страховки имеют примерно 7–8 процентов москвичей. А по опросам, проведенным компанией «КОМКОН», выходит, что в 2002 году полисами обладали только 2,2 процента жителей столицы. «Теоретически страховку хотят иметь все, кто когда-либо о ней слышал, – рассуждает Игорь Иванов. – Но реальные потребители такой услуги сегодня – корпоративные клиенты, то есть люди, которым страховку обеспечивают работодатели». Раньше страховками обеспечивали своих сотрудников только обосновавшиеся в нашей стране иностранные фирмы и некоторые «богатые» национальные компании типа «Газпрома». Теперь все больше фирм стремятся привлечь сотрудников разного рода социальными пакетами. «Страховки уже начали покупать и средние, и мелкие предприятия со штатом 10–20 человек, – отмечает директор департамента медицинского страхования компании РОСНО Михаил Расшивалкин. – Причем корпоративные клиенты все чаще выбирают программы подороже, с полным комплексом услуг».

Однако далеко не все работодатели пока готовы и хотят обеспечить всех своих работников медицинскими страховками. Даже в некоторых относительно «богатых» фирмах полисы покупают только для руководящего состава. Если верить подсчетам РОСНО, на сегодня лишь 600 тысяч москвичей обеспечены такого рода социальной гарантией. А по данным Федеральной государственной службы занятости населения по Москве, только официально работающих в столице сегодня 5,4 миллиона. Сами же граждане добровольные медицинские полисы покупают редко. «В страховых компаниях на долю отдельных граждан приходится не более 5 процентов клиентов», – признает Михаил Расшивалкин. «У нас в структуре взносов на ДМС только 2 процента приходится на долю граждан, которые заплатили за полис сами», – соглашается Игорь Иванов.

Такое положение вещей проще всего объяснить тем, что в нашей стране отсутствует страховая культура. Наши люди действительно не привыкли сами заботиться о своем здоровье. Одни свято верят в обещания государственной медицины и, лишь столкнувшись с очередями в районных поликлиниках и невозможностью добиться толка от озлобленного персонала, начинают задумываться о ДМС. Ну а те, кто лишен иллюзий насчет бесплатной медицины, по традиции предпочитают не страховать себя заранее от возможных рисков и надеются на авось. Распространенная в нашей стране практика платить врачам «из рук в руки» действительно своего рода конкурент ДМС.

Но у ДМС есть куда более серьезные проблемы. Уже сегодня ощущается нехватка медицинских учреждений, готовых оказывать услуги клиентам страховщиков. Услуги по ДМС сегодня оказывают практически все «советские» ведомственные лечебные учреждения (от элитных типа ЦКБ до обычных министерских и заводских). При этом большинство из них обслуживает одновременно и платных, и бесплатных клиентов. Отдельных же медицинских учреждений, работающих исключительно на коммерческой основе, крайне мало.

Все страховые компании, которые продают медицинские страховки, сотрудничают с одними и теми же клиниками. И уже сегодня страховщикам приходится конкурировать. «Если подарить клинике что-нибудь из оборудования, то взамен можно получить и дополнительные места для своих клиентов, и даже скидки на стоимость обслуживания», – рассказали в одной страховой компании.

Некоторые страховые компании, устав от жалоб клиентов, начали создавать собственные медицинские учреждения. Но поскольку тут нужны солидные инвестиции, процесс идет медленно. Пока что страховые компании преуспели лишь в создании альтернативных служб «скорой помощи». Таковые имеют РОСНО, «Ингосстрах», МАКС, «РЕСО-Гарантия».

Неудивительно, что, наткнувшись на такого рода проблемы, москвичи предпочитают не покупать страховки, а ждать их от работодателей. Ведь когда за человека платит кто-то, а не он сам, и цена, и набор услуг его волнуют не так сильно.

Есть и другая, весьма существенная проблема. Полис ДМС не способен защитить пациента ни от некачественной услуги, ни от врачебной ошибки. Громкое имя клиники ни о чем не говорит. Все зависит от того, к какому врачу пациент попадет.

Российская модель добровольного страхования отличается от принятых во многих западноевропейских странах. Там, например, купив страховку, человек может обратиться с ней в любую клинику (в частную ли, в государственную), которую сочтет для себя приемлемой, и страховые компании оплатят его лечение. Российская система, при которой пациенты, застрахованные и по ОМС, и по ДМС, «прикреплены» к конкретному учреждению, не может способствовать ни повышению качества услуг, ни развитию системы страхования, ни притоку легальных денег в медицину.